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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA RECIBIR CONSULTA MEDIANTE LA TELEMEDICINA

Por medio de la presente, expreso mi autorización para recibir atención por consulta externa mediante la modalidad de tele-medicina. Para tal efecto, declaro que he recibo información acerca de la:

NATURALEZA Y PROPÓSITO DE LA CONSULTA MEDIANTE LA MODALIDAD DE TELE-MEDICINA He sido informado(a) e ilustrado(a) por parte del médico del CENTRO TERAPEUTICO REENCONTRARSE IPS, que la naturaleza y propósito de la teleconsulta involucra el uso de tecnología de telecomunicaciones y medios electrónicos para interactuar con usted como paciente, revisar su información médica para propósitos de diagnóstico, terapia, seguimiento y/o educación. Durante su consulta de telemedicina, el profesional de la salud certificado examinará detalles de su historial médico e información de salud personal, realizar una inspección física y pueden ser tomadas grabaciones de video, audio y/o fotografías, para lo cual el paciente desde ya autoriza a la aplicación y recepción de todos los medios anteriores. Además he sido informado que los sistemas electrónicos utilizados para la telemedicina incorporan protocolos de seguridad de redes y de software para proteger la privacidad y seguridad de la información de salud del paciente, y por ende de manera específica me han sido explicadas en detalle todo lo relacionado con el proceso de prestación del servicio de salud y lo he comprendido suficientemente, y la información aportada por el médico tratante fue clara y suficiente, acorde con la finalidad de la consulta o tratamiento indicado.

JUSTIFICACIÓN DE LA CONSULTA. Que el médico y/o sus asociados/asistentes me han explicado de forma clara y detallada la justificación de la consulta así como los beneficios que se esperan tras su satisfactoria realización, los cuales incluyen entre otros la Accesibilidad remota del paciente a la atención médica, permitiendo que este permanezca en su ubicación mientras el médico le proporciona atención médica de calidad desde la IPS o un sitio distante, a través de lo cual obtendrá evaluación y tratamiento médico con seguridad, la atención de un médico especialista a distancia, y podrá recibir su formulación médica, solicitud de exámenes, en la forma prevista por los artículos 19, 26 y 27 de la Resolución 2654 de 2.019. En todo caso el médico tratante en el marco de su autonomía profesional podrá abstenerse de realizar la prescripción. Además, teniendo en cuenta que la prescripción de medicamentos de control especial requiere formulación en el recetario oficial, esta deberá realizarse según lo establecido por la Resolución 1478 de 2.006.

OBLIGACIÓN DE MEDIO. Que entiendo que la obligación del profesional de la medicina es de medios y no de resultados, razón por la cual, aunque estos beneficios usualmente se evidencian en la mayoría de los pacientes tras la culminación de la actividad prescrita, no es posible garantizar que todas las expectativas se cumplan a cabalidad para mi caso particular.

ALTERNATIVAS. Que las alternativas de tratamiento me han sido explicadas con suficiente detalle y claridad, tras lo cual voluntariamente he elegido esta opción de acudir a la telemedicina como método de atención, valoración y tratamiento.

CONTINUIDAD EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO. Que entiendo que, de no aceptar el curso sugerida por el médico tratante, podré continuar recibiendo atención médica en esta institución, siempre y cuando el tratamiento aceptado se muestre como necesario, conveniente y útil en relación con el diagnóstico realizado.

TELEMEDICINA. Que entiendo que la TELEMEDICINA, conforme lo determina el artículo 2 de la Ley 1419 de 2010, corresponde a la provisión de servicios de salud a distancia en los componentes de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, por profesionales de la salud que utilizan tecnologías de la información y la comunicación que les permiten intercambiar datos con el propósito de facilitar el acceso y la oportunidad en la prestación de servicios a la población que presenta limitaciones de oferta, de acceso a los servicios o de ambos en su área geográfica.

DERECHOS DEL PACIENTE EN TELE-MEDICINA. Que entiendo que los siguientes derechos aplican al uso de la telemedicina: que las leyes que protegen la confidencialidad de mi información personal que ya he firmado antes, también aplican a la telemedicina (podemos proveer copia del mismo si así lo desea); que tengo el derecho de revocar o limitar mi consentimiento para el uso de la telemedicina en cualquier momento del proceso, sin que eso afecte el derecho de recibir los servicios para mi cuidado de salud mental o tratamiento en un futuro; que aunque el médico(a) utilizara un sistema que cumple con los requerimientos de la ley, pueden existen ciertos riesgos y consecuencias. Estos riesgos incluyen y no se limitan a que la transmisión de mi información personal podría verse interrumpida o distorsionada por fallas técnicas y/o el almacenamiento electrónico de mi información personal podría perderse o acceder involuntariamente a personas no autorizadas. Sin embargo, el médico(a) tomara todas las precauciones necesarias para mantener la privacidad y confidencialidad. Al firmar este documento, entiendo y estoy en acuerdo de que existen ciertas situaciones y circunstancias, como emergencias y crisis de salud mental, en las cuales el uso de la telemedicina no es recomendado ni apropiado. De surgir alguna emergencia, debo llamar inmediatamente al servicio de salud pertinente o visitar la sala de Urgencias de la clínica más cercana.

GRABACIÓN DE SESIONES. Autorizo la grabación en video y/o audio de las sesiones terapéuticas y/o consultas que se realicen con ocasión del procedimiento referenciado, las cuales serán reproducidas únicamente con fines de formación y control de calidad en la prestación del servicio y solamente por parte del equipo de terapeutas que desempeña su labor en el centro. En desarrollo de esta instrucción, las grabaciones podrán ser reproducidas con posterioridad por el médico tratante en privado, con su equipo de trabajo o como apoyo para las supervisiones que se realizan con el equipo profesional de la institución para asegurar la máxima eficiencia, eficacia y excelencia en la atención profesional.

CONFIDENCIALIDAD. Acepto que el médico tratante y/o sus asociados/asistentes consulten mi historia clínica para obtener información pertinente y constatar que está obrando de conformidad con mi mejor interés para garantizar mi salud y bienestar dentro de los parámetros contemplados por la ley.

TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES. Entiendo que los datos personales que se obtengan con ocasión del procedimiento referenciado serán utilizados únicamente con fines de formación y solamente por parte del equipo de terapeutas que desempeña su labor en el centro, guardándose siempre sus datos personales en un lugar seguro de tal manera que ninguna persona ajena pueda acceder a esta información. A menos de que expresamente yo lo autorice o la ley lo disponga, mis datos personales no estarán disponibles para terceras personas como empleadores, organizaciones gubernamentales, compañías de seguros o instituciones educativas. Esto también aplica para mi cónyuge u otros miembros de mi familia.

SECRETO PROFESIONAL. He sido debidamente informado de los límites al secreto profesional, como aquellas situaciones que pudieran representar un riesgo muy grave para el paciente o para terceros, o en las que la divulgación ha sido mandada por orden previa de autoridad competente.

INFORMACION Y ADVERTENCIA DE RIESGOS EVENTUALES. He sido informado por la IPS, que como con cualquier procedimiento médico en el uso y prestación de los servicios médicos, existen riesgos potenciales asociados con el uso de la telemedicina. Estos riesgos incluyen, pero no están limitados a: En casos excepcionales, la información transmitida puede no ser suficiente (p. ej. Baja resolución de las imágenes) para permitir una toma apropiada de decisiones médicas por parte del médico; Podrían ocurrir demoras en la evaluación/tratamiento médico debido a deficiencias o fallos en el equipo electrónico; En raras ocasiones, los protocolos de seguridad podrían fallar, causando una violación de la privacidad de información médica personal; En casos poco frecuentes, una falta de acceso a todos sus registros médicos puede ocasionar interacciones farmacológicas adversas o reacciones alérgicas u otros errores de juicio. Por tanto, como paciente al suscribir el presente formato, comprendo lo Siguiente: 1. Comprendo que puedo esperar los beneficios previstos del uso de la telemedicina en mi atención médica, pero que los resultados como en la atención medica habitual no pueden ser garantizados. 2. Comprendo que las leyes que protegen la privacidad y seguridad de la información de salud aplican a la telemedicina y que ninguna información obtenida en el uso de la telemedicina, la cual me identifica, será revelada a investigadores u otras entidades sin mi autorización. 3. Comprendo que tengo el derecho de retener o retirar mi consentimiento para el uso de la telemedicina en el curso de mi atención en cualquier momento. 4. Comprendo que tengo el derecho de inspeccionar toda la información obtenida y registrada en el curso de una interacción de telemedicina y que puedo recibir copias de esta información por un precio razonable. 5. Comprendo que puedo tener a mi disposición una variedad de métodos alternativos de atención médica y que puedo elegir uno o más de ellos en cualquier momento. Mi médico me dará explicación de las alternativas a mi satisfacción. 6. Comprendo que la telemedicina puede involucrar la comunicación electrónica de mi información médica personal a otros médicos que pueden estar ubicados en otras zonas, incluyendo fuera del país. 7. Comprendo que es mi deber informar a mi médico acerca de interacciones que pueda tener con otros proveedores de cuidados médicos, correspondientes a mi atención médica. 8. Comprendo que si mi cobertura de seguro médico (excepto para programas gubernamentales de salud) no es suficiente para cubrir por completo los cargos por servicios médicos, yo seré totalmente responsable del pago, al igual que copagos y cuotas moderadoras.

Habiendo leído, entendido y consentido toda la información contenida en el presente documento, y comprendo la información proporcionada anteriormente con respecto a la telemedicina, y por ende acepto la realización de la consulta por los medios referidos, así como los procedimientos complementarios que sean necesarios o convenientes durante la realización de éste, a juicio de los profesionales que lo lleven a cabo.

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